Bir iş kazası olduğunda sadece personeli suçlamak sorunu çözmez; benzer kaza ileride mutlaka tekrar yaşanır. Olayın ardındaki asıl yönetimsel ve mühendislik eksikliğini bulmak için Kök Neden (Root Cause) Analizi şarttır.
5 Neden (5 Whys) ve Ishikawa (Balık Kılçığı)
Kaza neden oldu? İşçi düştü. Neden? Zeminde yağ vardı. Neden yağ vardı? Boru sızdırıyordu. Neden boru sızdırıyordu? Periyodik bakımı yapılmamıştı. İşte kazanın asıl kök nedeni işçinin kayması değil, bakım planlamasındaki prosedür eksikliğidir. Analizler yüzeydeki bahaneleri değil, Bursa iş güvenliği uzmanlığı disipliniyle sistemdeki çatlakları hedeflemelidir.